İLERİ DÜZEY PERİODONTAL YIKIM BULUNAN HASTANIN ALL ON 4 KONSEPTİ İLE SABİT PROTEZLERİN UYGULANMASI
Hastanın Hikayesi
Yaygın agresif periodontitis ve yetersiz Oral hijyene sahip 46 yaşındaki kadın hastanın panoramik röntgen değerlendirilmesi ve ağız içi muayenesi neticesinde 6 milimetre ve üzeri inflame periodontal cepler teşhis edildi. Hastada yoğun sigara kullanımı (günde 1,5 paket), oral hijyene yönelik motivasyon eksikliği ve mevcut periodontal hastalığa bağlı şiddetli kemik kayıpları gözlendi. Bu doğrultuda her iki çenede de dişlerin çekimi ve All-on-four implant protokolü ile immediat yükleme planlandı. Vakada protezin bitim sınırının dudak altında konumlanması ihtiyacı olmadığı için kemik redüksiyonu yapılmadı. Alt ve üst çenede immediat sabit geçici protezler ile yükleme yapıldı ve 3 aylık bir iyileşme sürecinin ardından daimi protezler uygulandı. Hastanın her iki çenede de porselen restorasyonları olduğu için tedavi sonucunda gece plakları ile dişlerin bruksizme bağlı fraktürlerinin önlenmesi amaçlandı. Tedavi sonucunda hasta sigarayı bıraktı ve oral hijyen motivasyonunu geri kazandı.
Resim 1 İşlem öncesi çekilen panoramik röntgen
Resim 2 Her iki çenesine de çekimlerle eş zamanlı all-on-4 implant protokolü uygulanan hastamızın multiunit iyileşme başlıkları takılı görüntüsü
Resim 3 Her iki çenesine de çekimlerle eş zamanlı all-on-4 implant protokolü uygulanan hastamızın multiunit iyileşme başlıkları takılı görüntüsü
Resim 4 Cad-cam immediat geçiciler
All-On-Four Sisteminde Cerrahi Uygulamada Dikkat Edilmesi Gerekenler
Kemik kalitesi düşük hastalarda burun tabanı, sinüs lateral duvarı gibi noktalardan kortikal destek alabilmek için mümkün olan en uzun implantlar kullanılmalıdır. İmplantlarda 35Ncm primer stabilite hedeflenmelidir. Bu tork değerlerine ulaşılamadıysa immediat yüklemeden kaçınılmalıdır. Dişsiz maksillada kaninler arası bölgede en az 5mm genişlik ve 10mm uzunlukta kemik bulunmalıdır. Dişsiz mandibulada mental foramenler arası en az 5mm genişlik ve 8 mm kemik bulunmalıdır.
Çekimler yapıldıysa soketlerde residüel lezyonlar bırakılmamalı, iyi küretaj yapılmalıdır. Cantilever miktarını minimize edebilmek amacıyla 45 derece açıya kadar distal implantlar açılandırılmalıdır. Önce distal implantlar yerleştirilmeli, sonra anterior implantlar yerleştirilmelidir. Posteriordaki açılı implantların vida delikleri, 1. Molar, 2. Premolar veya 1. Premoların oklüzalinden çıkmalıdır.
Resim 5 Multiunit açık kaşık ölçü postları ile 3. ayda daimi ölçü alındı
Resim 6 Ölçüler alınırken ölçü postları pattern rezin ile sabitlenerek protezin pasif uyumu hedeflendi
Resim 7 Oklüzal vidalı döküm altyapı provasında pasif uyum, her vida için tek tek kontrol edildi
All-on-four implant sistemi; Atrofik maksilla ve mandibulada ileri düzey kemik greftleme işlemlerindeki hasta morbiditesi, tedavi maliyetleri ve bu tedavilerin olası komplikasyonlarından kaçınmak amacıyla üretilmiş bir tedavi protokolüdür. (1)
Sistem, tam dişsizlikte dört implant ile maksilla ve mandibulada çenelerin ön bölgelerinden destek alınarak posterior dişlere uzanabilen sabit bir protezin immediat olarak yüklenebilmesine imkan tanır. Öndeki iki implant aksiyal olarak yerleştirilirken, arkadaki iki implant 17 ile 45º arasında değişen açılarla distale açılandırıldığı, bu sayede cantilever uzunluğu azaltılarak toplamda tek çenede 12 dişin yerleştirilebildiği ve böylece çiğneme etkinliğinin arttırıldığı bir protez uygulanmış olur. (2,3)
Bu tedavi protokolü, literatürde kısa ve orta dönem yüksek başarı oranlarına sahip olması ve hastalar açısından hızlı ve etkin bir çözüm sunabilmesi gibi nedenlerle günümüzde kullanımı giderek yaygınlaşan bir yöntemdir. (4)
Resim 8 Okluzal vidalı protezlerin dişeti uyumları ve temizlenebilirlikleri kontrol edildikten sonra ağza uygulandı
Resim 9 Okluzal vidalı protezlerin dişeti uyumları ve temizlenebilirlikleri kontrol edildikten sonra ağza uygulandı
Resim 10 Postop kontrol radyografisi
BAŞARISIZ İMPLANT TEDAVİSİNİN REVİZYONU AMACIYLA BİLATERAL SİNÜS LİFTİNG, OTOJEN KEMİK GREFTLENMESİ VE İMPLANT UYGULAMASI
Resim 1 Pre-operatif panoramik röntgen görüntüsünde alt dişlerin çevresinde şiddetli periodontal yıkım görülen hastanın ağız içi muayenesinde posterior mandibular bölgede bıçak sırtı şeklinde alveolar kret gözlendi.
Resim 2 Üst çenede standart implant tedavisi, bilateral açık sinüs lifting, otojen blok kemik grefti uygulaması ile alt çenede all-on-four uygulaması yapıldı. Hastada immediat yükleme protokolü uygulanmadı ve alt çene iyileşme başlıkları takılarak bitirildi. Üst çenede greftleme yapıldığı için her iki çenede de immediat yükleme yapılmadı.
Resim 3 Ramus bölgesinden alınan otojen kemik grefti uygulaması ile kanin diş bölgesinde implant altyapısı hazırlandı ve doku gerilimsiz bir şekilde primer olarak suture edildi.
Resim 4 Dördüncü ay sonunda otojen kemik grefti yapılan bölge açılarak fiksasyon vidaları söküldü ve oluşan yeni kemiğe implant uygulaması yapıldı. Greftin periferindeki rezorbsiyona rağmen bukkolingual doğrultuda implantın tamamen kemik içinde kalması sağlandı.
Kemik augmentasyonu prosedürlerinde altın standart olarak bilinen otojen kemik greftleri, alloplastik veya allojenik materyallerin yetersiz kalabileceği vakalarda osteoindüksiyon ve osteogenesis özellikleri sayesinde üstün rejeneratif sonuçlar sunmaktadır (1,2). Donör saha olarak kullanılan bölgelerden en sık ve minimal invaziv çalışılan sahalardan biri ramus bölgesi olup, ekstraoral donör sahalara göre düşük morbidite, yüksek hasta konforu ve Khoury tekniği olarak bilinen greftin kortikal tabakalara bölünerek uygulamaya izin verebilmesi gibi avantajları sayesinde, eksternal oblik sırt bölgesinden alınan mandibular otojen kemik greftleri, günümüzde alveolar augmentasyon için en başarılı ve sık kullanılan materyaller arasındadır. (3,4)
Resim 5 Son implant yapıldıktan 3 ay sonraki post-operatif panoramik röntgen görüntüsü. Toplam 7 aylık bekleme periyodunun ardından üst çenede iyileşme başlıkları, alt çenede multi-unit abutmentlar takılarak protetik aşamaya geçildi. Üst çenede metal-seramik köprü, alt çenede ise akrilik all-on-four hibrit protez planlaması yapıldı. Protetik aşamada ölçü alınırken her iki çenede de açık kaşık ölçü sistemi pattern rezin uygulaması ve polieter ölçü maddesi kullanılarak ölçünün hatasız bir şekilde laboratuvara iletilmesi sağlandı.
Resim 6 Multiunit abutmentlar üzerine açık kaşık ölçü postlarının takılması ve ölçü postlarının pattern rezin ile birbirlerine sabitlenmesi. Pattern rezin, implant arası bölgelerden kesildikten sonra tekrar birleştirilerek pattern rezindeki büzülmeye bağlı sorunların elimine edilmesi amaçlandı.
Resim 7 All-on-four sistemi için protezin içinde kalacak olan barın pasif adaptasyonu ağızda prova edildi. Barın distal cantilever uzunluklarının 10 mm’yi geçmemesi için laboratuvar bilgilendirildi.
Resim 8 All-on-four protezinin ağızda uygulanması. Protetik vidalar ve açılı multiunit abutmentlar 15 N/cm2, düz multiunit abutmentlar 25 N/cm2 tork kuvveti ile sıkıştırıldı. Protez vida delikleri teflon bant ve kompozit dolgu ile kapatıldı.
Olgu Sunumu
65 yaşında sistemik problemi bulunmayan hasta, dış merkezde yapılan dental implantlar çevresinde dişeti iltihabı ve şiddetli periimplant inflamasyon ile kliniğimize başvurdu. Alınan CBCT incelemesinde bukkal bölgede şiddetli kemik kayıpları görülen hastada yanlış konumlandırılmış olan implantların sökülmesi, horizontal blok kemik grefti uygulaması, bilateral sinüs lifting ve alt çenede all-on-four implant sistemi planlandı.
Resim 9 Üst çenede abutmentlar takıldı ve 25 N/cm2 tork kuvveti ile sıkıştırıldı.
Resim 10 Protezler takıldıktan sonraki görünüm.
Resim 11 Hastanın 1 yıl sonraki kontrol seansında çekilen panoramik röntgen görüntüsünde kemik kaybı gözlenmedi.