TAM DİŞSİZ ALT VE ST ÇENELERİN REHABİLİTASYONUNDA ALTERNATİF BİR YAKLAŞIM: ALL ON 4 TEDAVİSİ
Kimi zaman tam dişsiz hastaların sabit protetik tedavileri kemik ekimi ya da mandibular sinirin yeniden pozisyonlandırılması gibi kompleks cerrahi işlemler gerektirmekte veya ekonomik nedenlere bağlı olarak implant sayısının azaltılması yoluna gidilmektedir. Bu gibi durumlarda günümüz diş hekimliği pratiğinde oldukça popüler bir uygulama haline gelen All on-4 yaklaşımı pratik bir tedavi alternatifi olarak düşünülebilir. Basit anlamıyla All on-4 yaklaşımı dişsiz arkta arka sağ ve sol bölgelere 45°’ye kadar eğim verilerek yerleştirilmiş iki adet implant ve implantlar arasında mümkün olduğunca eşit mesafe kalacak şekilde ön bölgeye düz bir şekilde yerleştirilen iki adet implant olmak üzere toplam dört adet implanttan destek alınarak hastanın büyük oranda sabit protez ile tedavi edildiği uygulamalardır. Bu yaklaşımda arka bölgelere yerleştirilen implantlara 45°’ye kadar eğim verilmesindeki amaç;
• Daha uzun implantların kullanımını mümkün kılması
• Cantilever uzunluğunun mümkün olduğunca azaltılması
• İmplantlar arası mesafenin artırılması
• Kemikten mümkün olduğunca fazla destek alınması
• Boyun bölgesinde kemikte oluşacak streslerin mümkün olduğunca azaltılmasıdır.
All on-4 uygulaması sayesinde mandibular kanal, mental foramen, maksillar sinüs gibi anatomik oluşumlardan sakınmak mümkün olduğu gibi geleneksel uygulamalara bakarak daha az sayıda implant kullanarak hastaları sabit protez ile tedavi etmek mümkün hale gelmektedir. (1)
All on-4 yaklaşımında tedavi planlaması yapılırken cerrahi ve protetik uygulamalar bir bütün olarak ele alınmalı ayrıca hastanın genel sağlık durumu, yeterli bir oral hijyene sahip olup olmadığı göz önünde bulundurulmalıdır.
Cerrahi uygulamalar esnasında eğer immediate yükleme yapılması planlanıyorsa implantlar yerleştirilirken primer stabilitenin iyi olması oldukça önemlidir, bu değer yaklaşık olarak 30-45Ncm civarında olmalıdır. Üst çenede minimum 10 mm, alt çenede minimum 8mm uzunluğunda implantların yerleştirilmesine izin verecek kadar ve her iki çenede de minimum 5 mm kalınlığında kemik bulunmasına dikkat edilmelidir. Ayrıca arka bölgelere eğim verilerek yerleştirilen implantların tercihen 6 numaralı, mümkün değilse 5 numaralı en kötü ihtimalle de 4 numaralı dişler bölgesinde olmasına dikkat edilmelidir.
Resim 1 All on-4 uygulanmış bir hastanın panoromik görüntüsü
Resim 2a Cerrahi esnasında kullanılan prefabrike ve kişisel rehber plaklar (2)
Resim 2b Cerrahi esnasında kullanılan prefabrike ve kişisel rehber plaklar (2)
Cerrahi işlemler esnasında implantların planlanan pozisyonda yerleştirilebilmesi için mümkün olduğunca hassas çalışmak gerekir. Üst çenede özellikle maksillar sinüsün sınırlarına dikkat ederek, herhangi bir perforasyona sebep olmayacak şekilde mümkün olduğunca arka bölgeye eğim verilmiş implantlar yerleştirildikten sonra implantlar üzerine gelecek kuvveti eşit şekilde dağıtabilmek için implantlar arası mesafenin mümkün olduğunca birbirine yakın olmasına dikkat edilerek ön bölgedeki implantlar yerleştirilmelidir. Alt çenede arka bölgedeki implantlar yerleştirilirken implantların apeksleri mental foramenlerin hemen önüne gelecek şekilde implantlar mümkün olduğunca posteriora yerleştirilmeli ve ön bölgedeki implantların pozisyonları belirlenirken yine implantlar üzerine gelen kuvvetin eşit şekilde dağıtılması amaçlanmalıdır.
Cerrahi işlemleri kolaylaştıracak bir takım uygulamalar mevcuttur. Bu uygulamaların esas amacı implantların planlanan pozisyonda ve istenilen açıda yerleştirilebilmesine yardımcı olmalarıdır. Açı ayarlamaya yarayan farklı açı değerlerine sahip pinler, üzerinde farklı açı değerlerinin işaretlenmiş olduğu rehber plaklar ve hastadan alınan tomografik görüntülerin dijital modellemesi sayesinde hazırlanan kişisel cerrahi plaklar kullanılabilecek enstrümanlar arasında sayılabilirler. Hastadan tomografi alınıp dijital modelleme yapılan vakalarda cerrahi uygulamar flap kaldırmadan tamamlanabilmekte ayrıca mevcut dijital veriler sayesinde hasta ameliyata girmeden önce geçici protez hazırlanabilmektedir.(2)
Protetik aşamanın ilk basamağı olan ölçü alımı esnasında mümkün olduğunca hassas çalışmak gerekmektedir. Çoğunlukla tercih edilen yöntem multi unit abutmentlar diş eti kalınlıkları ve mevcut implantların açıları göz önünde bulundurularak seçilip implantlar üzerine yerleştirildikten sonra, multi unit ölçü parçaları ile açık kaşık kullanarak ölçünün alınmasıdır. Klinisyenlerden bazıları ölçü parçalarını ölçü almadan önce birbirine bağlamayı de uygun bulur ancak bu uygulama ile ilgili kesinlik kazanmış bir sonuç yoktur. Ölçü alımıyla ilgili yaşanan en büyük gelişmelerden bir tanesi de ağız içi tarayıcılar kullanılarak ölçü alınmasıdır ancak klinik uygulamalarda bu teknik daha yeni yeni popülerlik kazanmaya başlamıştır.
Final protezde oluşturulması düşünülen oklüzyon tipi, cantilever uzunluğu, protez yapımında kullanılacak teknik ve materyaller, sabit ya da hareketli protez alternatifleri protez aşamasında değerlendirilmesi gereken önemli hususlardır. Günümüzde klinik uygulamalarda çok nadir olarak dört implanttan destek alınarak yapılan overdenturelar uygulama alanı bulmaktadır, genellikle yerleştirilen dört implantın üzerine metal alt yapının döküm ya da lazer sinterleme ile üretilip üzerine porselen ya da akrilik uygulaması yapılan sabit protezler tercih edilmektedir. Metal alt yapının üzerine porselen uygulamasının tercih edilmesinde geleneksel sabit protez olarak yıllardır porselenin kullanılıyor olması ve porselenin akriliğe göre daha keskin bir materyal olmasının etkisi vardır. Metal alt yapılı akilik protezlerin tercih edilme nedenleri arasında yapımının ve tamirinin daha kolay olması, daha hafif olması ayrıca daha düşük maliyete sahip olması gösterilebilir. Hangi materyal kullanılacak olursa olsun cantilever uzunluğunun alt çene için en önde ve en arkada bulunan implantlar arası mesafenin iki katı üst çene içinse kemiğin kalitesine göre bu mesafenin bir buçuk katı kadar olabileceği kabul edilmektedir.(3) Doğru oklüzyonun oluşturulmamış olması sadece protez için değil aynı zamanda protezi destekleyen implantlar içinde kötü bir prognozun habercisidir. Oklüzyon oluşturulurken sağ ve sol tarafta mümkün olduğunca eşit bir şekilde dağıtılmış kasplar arası temasın sağlandığı sabit bir alt üst çene ilişkisi kurulmalı, kapanışta herhangi bir erken temas olmadan sentrik ilişkinin sağlanmasına özen gösterilmeli ve mandibulanın sağ-sol, ileri geri hareketleri esnasında mümkün olduğunca hafif ve eşit diş temaslarının olmasına ayrıca bu hareketlerin özgürce yapılabildiği bir oklüzyon oluşturulmasına dikkat edilmelidir.
Resim 3a Metal destekli akrilik hibrid protezlerin oklüzal görüntüsü
Resim 3b Metal destekli akrilik hibrid protezlerin oklüzal görüntüsü
Resim 4 Hazırlanan hibrid protezlerle estetik açıdan oldukça başarılı bir sonuç alınabilir
Protetik planlama yapılırken implantlar arası mesafenin mümkün olduğunca artırılarak cantilever uzunluğunu azaltma yoluna gidilmesi uygulanan tedavinin uzun dönem prognozunu olumlu etkileyecektir.
Tedavi öncesinde planlama yapılırken implant sayısı arttırılırsa daha başarılı bir sonuç elde edilebileceği düşünülebilir ancak yapılan araştırmalar dört yerine altı implant kullanıldığında elde edilen sonuçların dikkate alınacak kadar farklı olmadığını ortaya koymuştur.(4) Sonuç olarak dikkatli çalışılırsa ve söz konusu tekniğin ortaya konmuş limitleri içerisinde kalınırsa, tam dişsiz hastalara geleneksel yöntemlerdekinden daha az sayıda implant kullanarak hastaların kaybetmiş oldukları konuşma, yeme içme gibi fonksiyonları geri kazandırabilecek aynı zamanda estetik olarak tatmin edecek ayrıca yapımı tamiri ve temizliği daha kolay protezlerin yapımı All-on-4 uygulamaları ile mümkündür diyebiliriz.
Vaka Raporu
Kliniğimize başvuran 62 yaşında bayan hastanın hikayesinde uzun yıllardır total protez kullanmakta olduğu, artık sabit protez kullanmak istediği ancak tam dişsiz hastalarda uygulanan geleneksel implant üstü sabit protez planlamasında yapılacak implant sayısını fazla bulduğu tespit edildi. Alınan anamnezinde herhangi bir sistemik rahatsızlığı bulunmayan hastanın ağız içi ve radyolojik değerlendirmelerinin ardından en uygun tedavi alternatifinin All-on-4 uygulaması olduğuna karar verildi ve tedavinin ayrıntıları olan kullanılacak implant sayısı, tedavi süresi, yapılacak olan protez materyali, karşılaşılabilecek komplikasyonlar hastaya anlatılarak hastanın rızası alındı.
Bu vaka için alt ve üst çeneye dörder tane implant her iki çenede ön bölgede kalacak implantlar aksiyel açıdan düz, arka bölgede kalacak olan implantlar ise 30derece açı verilerek yerleştirildi. Posterior implantlara açı verilmesinde maksillar sinüse ya da mandibular kanala yakınlık söz konusu olmadığı için, sadece daha uzun implantların kullanılması amaçlandı. Multi unit abutmentların açısının operasyon esnasında daha rahat ayarlanabileceği düşünüldüğü için abutmentlar ameliyat esnasında yerleştirildi ve firmanın multi unit abutmentlar için özel olarak üretmiş olduğu iyileşme başlıkları takılarak osteointegrasyon süresinin tamamlanması beklendi.
Ölçü alımı esnasında multi unit ölçü parçaları kullanılarak açık kaşık ölçü alındı. Metal alt yapının pasif uyumunun daha iyi sağlanabileceğini düşündüğümüz için alt yapı lazer sinterleme ile üretildi. Alt yapıların ağızda pasif uyumu kontrol edildikten sonra dikey boyut tespiti yeniden kontrol edildi ve bir sonraki aşamaya geçildi. Hastanın protetik planlaması yapılırken tespit edilen artmış vertikal yüksekliği taklit edilmesi gereken yumuşak doku anlamına geliyordu, bu amaç için kullanılabilecek en hafif ve tamiri en kolay materyal olduğu için hazırlanan metal alt yapının üzeri akrilik ile restore edildi.
Resim 5 Yumuşak dokuyu taklit etmesi için kullanılan akriliğin doku ile uyumu iyi olmalı, dizaynı hijyen uygulamalarını olumsuz etkilemeyecek şekilde yapılmalıdır
Resim 6 Hastanın tedaviden 18 ay sonra alınan radyografik görüntüsü
Yapımı tamamlanan protezler, tüm implant elemanları üretici firmanın talimatlarına uyun tork değerlerinde sabitlendikten sonra yumuşak doku uyumu, vertikal boyut ve ideal oklüzyon açısından değerlendirilerek gerekli düzeltmeler yapıldı. Parlatma işlemleri için protezler ağızdan çıkarılırken ters tork değerlerine dikkat edildi. Polisaj işlemlerinin ardından protezler alt ve üst çeneye sabitlendi. Abutment vidasına ulaşmak için oklüzalde mevcut olan çıklıklar abutmentların üzerine teflon tepildikten sonra kompozit rezin ile kapatıldı.
Hastanın periyodik kontrolleri ilk üç ay ayda bir yapılarak oklüzal hareketleri, oral hijyeni değerlendirildi. Alınan panoromik görüntülerde implantlar etrafında herhangi bir kayıp gözlenmedi. Oral hijyen için diş fırçasına yardımcı olarak ağız duşu da kullanan hastada herhangi bir periodontal rahatsızlıkla karşılaşılmadı.
Erciyes Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi’nden 2010 tarihinde mezun oldu. 2010 yılında Erciyes Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı’nda doktora eğitimine başladı. 2016 yılında ‘İmplant Üstü Protezlerin Etiketlenmesi ve Etiketlemede Kullanılan İki Farklı Tekniğin Karşılaştırılması’ isimli doktora tezini tamamlayarak Diş Hekimliğinde Bilim Doktoru ünvanı aldı.
Yumuşak ve sert doku kayıplarının rehabilitasyonunda kullanılan modern cerrahi ve protetik yaklaşımlarla ilgili eğitim faaliyetlerine devam etmekte olan Dr. Hasan AKBABA bir yandan da diş hekimliği ile biyomedikal mühendisliğinin birlikte yaptığı multidisipliner çalışmalarda yer almaktadır.