TAM DİŞSİZLİĞİN DENTAL İMPLANT TEDAVİSİ VE SİNÜS LİFTİNG İLE SABİT PROTETİK REHABİLİTASYONU
Resim 1 Ovoid ark formlu maksillada implant planlaması
Resim 2 Kare ark formlu maksillada implant planlaması
Resim 3 Anteriora doğru daralan ark formlu maksillada implant planlaması
Mandibulada implant tedavisi ile sabit protetik restorasyon planlamasında, kemik yapısı kompakt olduğu için 6 adet implant çoğunlukla yeterli olmaktayken maksillanın spongioz kemik yapısı göz önüne alındığında, implant planlamasında mandibulaya göre daha farklı planlama ve implant konumlandırılmasını gerektirebilmektedir. Maksillada implant tedavisi ile sabit bir protez uygulamak için yapılacak implant sayısında maksiller ark biçimi önemli rol oynamaktadır. (1,2)
Ovoid Tam Dişsiz Maksilla:
Bu tür ark için önerilen implant sayısı minimum yedi olmalıdır. İmplantların konumları için önerilen bölgeler bir adet santral veya lateral diş bölgesi, bilateral kanin bölgeleri, bilateral ikinci premolar bölgeleri, bilateral birinci moların distal yarısı olmalıdır. Yerleştirilen implantlar üzerine yapılacak protez bir ark olarak işlev görecek şekilde splinte edilmelidir. Ovoid maksilla durumunda yedi implant planlamasında ağır oklüzal stres belirtileri varsa ek olarak bir anterior implant ve bilateral olarak ikinci molar bölgesine antero posterior mesafeyi artırmak için implant yerleştirilmesi yapılabilir. (3)
Resim 4 Pre-operatif panoramik röntgen görüntüsünde kemik desteğini kaybetmiş dişler görülmekte
Resim 5 Diş çekimleri ile immediat implantasyonun aynı seansta uygulandığı hastada üst çenede ovoid formlu ark tipi nedeniyle 7 adet implant ve sağ açık sinüs lifting, alt çenede ise kortikal kemikten alınan primer stabilite nedeniyle 6 adet implant uygulanmasına karar verildi
Resim 6 Abutmentların simantasyon öncesi ağız içi görüntüsü, üç aylık osseointegrasyon süreci boyunca herhangi bir geçici protez kullandırılmadı ve üç ay sonunda protetik aşamalara geçildi
Kare Tam Dişsiz Maksilla:
Böyle dental arka sahip hastalar için en az implant sayısı altı olmalıdır. İmplantların uygulanacağı bölge ise bilateral kanin, bilateral ikinci premolar ve bilateral birinci molar olmalıdır.
Anteriora Doğru Daralan Tam Dişsiz Maksilla Maksillada dental ark uca doğru inceliyorsa implant sayısı minimum sekiz olmalıdır. Sekiz implant uygulamasında genellikle ek implantlar premaksillada lateral veya santral dişler bölgesine yerleştirilir.
Maksillada kullanılacak implant sayısı maksillanın anatomik şekline ve kemik yoğunluğuna bağlıdır. Gelecek kuvvet faktörleri orta ya da yüksek olmakla birlikte zayıf kemik yapısı varsa yüzey alanı ile antero-posterior mesafeyi artırmak için geniş çaplı ve daha fazla sayıda implant kullanılmalıdır.(4)
Resim 7 Hastanın dişler olmaksızın ve dişlerin takıldığı haliyle dentin prova aşamasındaki ekstra oral görüntüsü, orta hat, yüksek olmayan gülme hattı gibi parametreler prova aşamasında teyit edildi
Resim 8 Simantasyon sonrası görünüm
Resim 9 Hastanın 1 yıllık takip panoramik röntgen görüntüsünde herhangi bir kemik kaybı görülmedi, hastanın oral hijyen motivasyonu üst düzey bir şekilde tutularak yıllık takiplerle devam edilmesi kararlaştırıldı
Olgu Sunumu
40 yaşında herhangi bir sistemik problemi bulunmayan kadın hasta, sabit protez ve implant uygulaması talebiyle kliniğimize başvurdu. Anamnezinde yoğun sigara kullanımı (günde 2 paket) bulunan hastanın ağız içi muayenesinde kronik periodontitise bağlı yatay ve dikey yönde kemik kayıpları ,enfekte periodontal cepler, dişlerde şiddetli mobilite gözlendi. Yetersiz oral hijyen nedeniyle mevcut dişlerin çekimine, hastanın oral hijyen konusunda motivasyonunu takiben implant destekli sabit protez uygulanmasına karar verildi.
ALL ON FOUR İMPLANT HASTALARINDA PROTETİK DEĞERLENDİRMEDE KİLİT FAKTÖRLER
Hasta Hikayesi
58 yaşında herhangi bir sistemi problemi olmayan, yoğun sigara kullanımı bulunan hastamız, kliniğimize sabit protez talebiyle başvurdu. Kemik augmentasyonu ve zigoma implantı seçeneklerini de kabul etmeyen hastamıza kısa oklüzyon ile üst çenede all-on-4 implant protokolü ile sabit protez planlaması yapıldı. Estetiğin sağlanması amacıyla protezin bitim sınırının dudak altına taşınmasını sağlayacak kemik redüksiyonu sayesinde uyguladığımız hibrit protezin estetik bir sonuca ulaşacağını pre-operatif olarak öngörebilmek, bu tür vakalarda karşılaşılabilecek olan estetik problemlerin önlenmesi amacıyla önemliydi. Hastaya immediat geçici sabit protezler 3 ay kullandırıldıktan sonra hibrit protezleri ağza uygulandı.
Gülme Hattı
Gülme hattı, yüksek orta ve alçak olarak üç sınıfta ele alınır. Tedavi açısından en avantajlı hasta tipi küçük ağızlı, ve uzun üst dudağa sahip hastalarda estetiğin sağlanması daha kolaydır. Problem teşkil edecek hasta profili olarak yüksek gülme hattına sahip olan hastalardır. Bu hastaların protezin bitim sınırının dudak altında kalması için operasyon öncesinde planlanması büyük önem taşır. Yüksek gülüş hattına sahip hastalarda protezin bitim sınırının estetik kayıplara yol açmaması için kemik redüksiyonu ihtiyacının göz önüne alınarak değerlendirilmesi gerekir. Dikkat edilmesi gereken önemli konulardan biri de lokal anestezi yapıldıktan sonra gülme hattının tespiti mümkün olmayacağı için mutlaka pre-op değerlendirme veya yüz fotoğrafları gerekmektedir. (1,2,3)
Resim 1 Üst tam dişsizliğe dönecek hastamızın pre-op panoramik röntgen görüntüsü
Resim 2 Üst çenede diş çekimlerini takiben estetiğin sağlanması amacıyla kemik redüksiyonu ve immediat implantasyonun ardından multiunit abutmentler takıldı
Resim 3 Ameliyat esnasında takılan açık kaşık multiunit ölçü postları ile geçici protez için ölçü alındı
Dudak Desteği
Kemik rezorbsiyonu üst çenede önden arkaya doğru seyrettiği için genellikle tam dişsiz hastalarda pseudoprognatizm görülür. Dudak desteği miktarı ile yapılacak olan protezin All on four implant sistemine bağlantı açısı, doğrudan ilişkilidir. Çok fazla dudak desteği gereken bir hastada protezin çıkış profilinin temizlenebilirliğinin sağlanması amacıyla da kemik redüksiyonu yapılması gerekebileceği için hastanın kapanış ilişkilerinin de işlem öncesi değerlendirilmesi, cerrahi operasyona ışık tutacak önemli bir parametredir.(4)
Parafonksiyon
Diş sıkma veya gıcırdatma alışkanlığı olan hastalarda oklüzal yükün artması ve horizontal doğrultuda gelen fazla kuvvetle, implant kemik birleşiminde aşırı gerilimlere sebep olur. İmmediat yükleme yapılan hastalarda geçici abutmentın protez vidasındaki gevşeme veya multiunit abutment bağlantılarındaki gevşemeler, bu tarz bir parafonksiyonun erken dönemde habercisi olabilir. Geçici protezde düşük tüberkül açıları, dar oklüzal tablalar ve olabildiğince çok ve simetrik temaslar hedeflenmeli, distal cantileverdan kaçınılmalıdır. Protez kırığı, dişlerde atma gibi ön bulguların görülmesi halinde immediat yükleme protokolünden vazgeçilerek implant kayıplarını önlemek amacıyla klasik bekleme protokolüne geçilebilir. (6,7) Daimi protezlerin uygulandığı vakalarda sert gece plağı ile koruyucu davranılması önerilmektedir.
Resim 4 Multi-unit iyileşme başlıkları ile daimi protez öncesi görünüm
Resim 5 Hastanın all on Four implant yapmadan önceki hali
Resim 6 All on four implantlardan yapıldıktan sonra hastaya hibrit protezin takılması
Hasta Beklentileri
Gerçekçi olmayan hasta beklentilerini ortadan kaldırmak gerekir.
– Distal cantilever uzunluğu sağlam kemiğe sahip bireylerde 10-12 mm’i geçmemelidir. Yumuşak kemik kalitesine sahip bireylerde 6-8 mm cantilever yeterli görülmektedir. (5) Dolayısıyla genelde birinci büyükazı dişlerde biten bir protez uygulandığı için hastaların diş sayısı konusunda bilgilendirilmesi gerekmektedir. Geçici protezin 1. premolar seviyesinde biteceği belirtilmelidir.
– All-on-four protezlerinde doku ile protez arasında bir geçiş hattının olacağı ve bu hattın temizlenebilirliğin sağlanması amacıyla (ağız duşu, diş ipleri,vb..) hafif bir aralık bırakılacağı, kişinin bu açıklığı temizlediği sürece sorun yaşanmayacağı konusunda bilgi verilmeli ve oral hijyen motivasyonu sağlanmalıdır.
-Maliyet-fayda dengesi ve oklüzal kuvvetlerin derecesini ön görerek kullanılacak protezin materyali seçilmeli ve hastaya kullanılacak materyal alternatifleri anlatılmadır. (Bruksizm hastasında akrilik dişlerin seçimi gibi)
– Doğal dişlerde bruksizm alışkanlığı işareti olan bireylerde immediat yükleme sözü verilmemelidir. İmmediat yüklemede kayıplar çoğunlukla, normal sentrik oklüzyondaki kuvvetlerden dolayı değil, parafonksiyonel hareketler neticesinde olur.
– İmmediat yüklenen protezle yumuşak beslenilmesi önerilmektedir.
Resim 7 Okluzal vidalı metal seramik protezin ağız içi görüntüsü
Resim 8 Okluzal vidalı metal seramik protezin ağız içi görüntüsü
Resim 9 Hastanın postop panoramik röntgeni